Qu’est-ce que c’est ?

La chirurgie est un traitement local : on la pratique lorsque la tumeur est localisée en un endroit du corps. Elle consiste à enlever cette tumeur. Elle n’est donc pas adaptée pour les cancers qui touchent le système lymphatique (lymphomes) ou le système sanguin (leucémies). Elle est aussi souvent moins adaptée lorqu'il existe une diffusion du cancer à distance dans d'autres organes sous forme de métastases.

La chirurgie permet aussi de poser ou de confirmer un diagnostic. Une fois l’ablation réalisée, les pathologistes ont accès aux cellules qui composent la tumeur : à l’aide de microscopes, ils peuvent procéder à des analyses pour identifier le type de tumeur, pour évaluer le degré de gravité de la maladie et, éventuellement, choisir un traitement complémentaire adapté.

Pour améliorer son efficacité, la chirurgie est souvent associée à un autre mode de traitement (chimiothérapie, radiothérapie).

Quels sont les différents types ?

La chirurgie appelée « curative » consiste à retirer complètement la tumeur ainsi que les lésions cancéreuses présentes dans les ganglions lymphatiques proches. Selon les cas, le chirurgien enlève tout ou partie de l’organe touché : on dit qu’il pratique une exérèse. L’opération peut s’accompagner d’une reconstruction de l’organe ayant subi une exérèse large : c’est le cas par exemple dans la chirurgie mammaire.

Certaines personnes sont porteuses de mutations génétiques qui entraînent un risque élevé de cancer : dans certains cas, les médecins leur proposent alors une chirurgie appelée « prophylactique ». Celle-ci consiste à enlever un organe sain pour prévenir l’apparition d’un cancer (sein, côlon, pancréas…).

Enfin on peut réaliser une chirurgie « palliative » lorsqu'on sait que la tumeur a déjà diffusé ailleurs et nécessitera aussi un traitement général (de type chimiothérapie ou hormonothérapie), et donc que le geste chirurgical seul est insuffisant. Ce peut être une chirurgie pour enlever une métastase hépatique ou pulmonaire d'un cancer du côlon par exemple, ou encore réparer un os atteint par une métastase d'un cancer du sein qui génère des douleurs.

Comment ça se passe concrètement ?

La chirurgie peut guérir un cancer si certaines conditions sont remplies : il faut que la tumeur puisse être totalement enlevée et, avec elle, par sécurité, une couche de tissus sains (ce que les médecins appellent les marges « de sécurité ») ; il faut également que des cellules cancéreuses n’aient pas déjà migré vers d’autres parties du corps, pour former des tumeurs secondaires invisibles, ce qu’on appelle des micro-métastases.

Pour minimiser ce risque de propagation, le chirurgien peut retirer un certain nombre de ganglions puis, parfois, prescrire un traitement dit « adjuvant » c’est-à-dire complémentaire en post-opératoire (chimiothérapie ou radiothérapie). Il arrive aussi que, pour réduire la taille de la tumeur ou faciliter son ablation, un tel traitement complémentaire soit administré avant l’opération chirurgicale : on le qualifie alors de « néo-adjuvant ».

Comme tout acte chirurgical, l’ablation d’une tumeur peut entraîner des effets indésirables pour le patient : douleur, infection, hémorragie... Ces effets à court terme sont traités classiquement à l’aide d’antalgiques et d’antibiotiques. Selon les cas, des effets à plus long terme peuvent également se manifester : par exemple lors d’une chirurgie du cancer du sein, lorsque des ganglions lymphatiques ont été enlevés, il arrive ainsi que se forme un œdème, lié à l’accumulation de liquides dans les tissus. Un traitement précoce de ces lymphœdèmes permet de les contrôler et d’éviter qu’ils ne deviennent chroniques.

Quels sont les progrès ?

Le traitement des cancers profite des progrès qui, en chirurgie générale, permettent de pratiquer des opérations moins traumatisantes qu’auparavant. Par exemple, la coelioscopie permet de réaliser une chirurgie de l'abdomen en limitant l'ouverture de la paroi du ventre. La chirurgie conservatrice, qui a pour but d'enlever la totalité d'une tumeur sans enlever la totalité de l'organe affecté, constitue un autre progrès dans ce domaine.

Par ailleurs, on voit se développer des techniques qui permettent la destruction des tumeurs par d’autres moyens que le scalpel : cryothérapie, ablation par radio-fréquences, chimio-embolisation artérielle, électrolyse, chimio-hyperthermie, radiologie interventionnelle... Ces techniques ne sont cependant pas encore des techniques de première intention. Elles sont plus souvent utilisées lors des situations palliatives en alternative de la chirurgie « palliative ».

Qu’est-ce que c’est ?

La radiothérapie consiste à exposer les cellules cancéreuses d’une tumeur à des rayonnements (on dit aussi rayons ou radiations), tout en préservant, autant que possible, les tissus sains et les organes avoisinants. Les rayonnements altèrent l'ADN des cellules de façon à bloquer leur mécanisme de multiplication et à provoquer leur destruction. Inévitablement, un certain nombre de cellules saines voisines des tumeurs sont atteintes, ce qui entraîne des effets secondaires. Mais les cellules saines ont une aptitude à se réparer que n'ont pas les cellules cancéreuses.

La radiothérapie est un traitement fréquent du cancer : elle concerne plus d’un patient sur deux. Son indication dépend de la localisation de la tumeur, de son stade d’évolution et de l’état général de la personne malade. Selon les cas, elle peut être associée à d’autres modes de traitements, comme la chirurgie et la chimiothérapie.

Quels sont les différents types ?

Il existe deux voies principales d’administration de la radiothérapie :

• la voie externe : les rayons sont émis en faisceau par une machine, située à distance de la personne malade, et traversent la peau pour atteindre la tumeur ;

• la voie interne : les sources radioactives sont implantées directement à l’intérieur du corps (on désigne cette technique sous le nom de curiethérapie) ; des produits radioactifs peuvent aussi être administrés par voie orale ou injectés (on parle alors de radiothérapie métabolique).

La radiothérapie externe est la plus fréquemment utilisée. Le choix des techniques, des plus classiques aux plus complexes, varie, là aussi en fonction du type et de la localisation de la tumeur, du stade de la maladie et de l’état du patient.

Aujourd’hui, la radiothérapie dite de « conformation », qui fait appel pour sa préparation aux images en trois dimensions fournies par le scanner, est de plus en plus pratiquée. Elle permet de définir avec une grande précision la forme de la tumeur et d’adapter en conséquence la « balistique » de l’irradiation, en préservant au mieux les organes sains avoisinants. Elle s’accompagne d’un contrôle de qualité rigoureux des traitements par des moyens techniques sophistiqués et complémentaires. La radiothérapie conformationnelle se modernise en permanence en faisant appel à des techniques innovantes d’imagerie, de robotique, etc.

Parallèlement à cette radiothérapie effectuée avec des accélérateurs produisant des faisceaux de photons et d’électrons de haute énergie, se développe la protonthérapie qui utilise des particules qu’on appelle des protons (noyaux d’hydrogène), émis par des accélérateurs particuliers : des cyclotrons. Il existe deux centres de protonthérapie en France, qui sont réservés au traitement de tumeurs particulières, situées dans l’œil ou à l’intérieur du crâne notamment.

Comment ça se passe concrètement ?

Le plus souvent, le traitement par radiothérapie externe est réalisé en ambulatoire : le patient se rend dans son centre de soins, est traité, puis rentre chez lui. Il n’est pas « radioactif » durant le traitement et ne constitue aucun danger pour sa famille ou ses proches.

La dose totale à délivrer, le nombre de séances et la durée totale du traitement sont fixées par le médecin dans le plan de traitement. Cela dépend de l’organe à traiter, de la taille de la tumeur, du stade de la maladie et de l’état général du patient.

Avant le traitement proprement dit, une phase de préparation permet de définir avec précision la position qu’adoptera le patient pendant toutes les séances ultérieures ainsi que les repères de la zone à irradier. Lorsque la préparation est achevée, les séances sont relativement courtes, de l’ordre de quelques minutes. Elles ont lieu le plus souvent au rythme d’une séance par jour (sauf les week-ends), généralement pendant plusieurs semaines.

A chaque séance, les manipulateurs installent le patient sur le lit de traitement. Pendant le temps d’irradiation, le patient est seul, mais peut communiquer en permanence avec les manipulateurs, situés dans une pièce voisine, grâce à un système de micros et de caméras. Les rayonnements ne se voient pas et ne s’entendent pas.

Les effets secondaires diffèrent selon la personne malade et son état général, selon le type de radiothérapie et la zone traitée. L’irritation de la peau à l’endroit de la zone traitée est le cas le plus fréquent. En cas d’irradiation de la bouche, du cou ou du haut du thorax, on observe des difficultés pour avaler ou déglutir, un manque de salive ; en cas d’irradiation de l’abdomen, des nausées ou des diarrhées ; en cas d’irradiation du bassin, des troubles urinaires ou des douleurs lors des rapports sexuels. Enfin, une fatigue peut survenir au bout de quelques séances, nécessitant d’adapter son mode de vie durant le traitement. Le plus souvent, ces effets secondaires cessent progressivement après l’arrêt de la radiothérapie.

Les complications graves liées à la radiothérapie sont très rares. Si, de façon exceptionnelle, elles peuvent être la conséquence d’erreurs humaines ou de défaillances techniques, la plupart sont liées à la sensibilité particulière des cellules d’une personne aux irradiations. Le suivi régulier du patient par l’équipe médicale permet de détecter au plus vite une réaction inhabituelle au traitement et de le réajuster.

Quels sont les progrès ?

La radiothérapie a bénéficié ces dernières années des progrès réalisés dans les domaines de l’imagerie, de l’informatique et de la robotique. Des techniques de très haute précision, parfois infra millimétrique, sont apparues, permettant de délivrer des doses homogènes de plus en plus fortes dans des volumes de formes complexes très précisément délimités tout en protégeant de façon optimale les tissus sains.

Ces innovations connues sous les noms de radiothérapie « stéréotaxique », de radiothérapie « conformationnelle 3D avec modulation d’intensité », « guidée par l’image », « asservie à la respiration », ou encore radiothérapie « adaptative », sont en plein développement et pour certaines encore en évaluation. On a également vu apparaître de nouveaux appareils de traitements de conception originale, tels que ceux dédiés à la tomothérapie (TomoTherapy®), ou les systèmes robotisés comme le CyberKnife®.

Parallèlement les possibilités offertes par la protonthérapie continuent à s’étendre et la recherche sur l’utilisation d’autres particules comme les ions carbone se développe au niveau européen avec une forte participation de la France.

Qu’est-ce que c’est ?

La chimiothérapie consiste à utiliser des produits toxiques pour les cellules cancéreuses (on dit « cytotoxiques », de cyto = cellule). A la différence de la chirurgie, par exemple, il s’agit d’un traitement qualifié de « systémique » ou « général » parce qu’il concerne l’ensemble du corps, et non un organe particulier. Il a donc la capacité de détruire toute cellule cancéreuse, quelle que soit sa localisation dans l’organisme, qu’elle ait été repérée ou non par un examen.

Plus précisément, la chimiothérapie agit sur les cellules lorsqu’elles sont en train de se diviser afin de se multiplier. Les cellules cancéreuses ont en effet la particularité de se multiplier rapidement. Mais, par principe, cette action destructrice s’exerce aussi sur les cellules qui, de façon normale, se renouvellent rapidement dans le corps : principalement, les cellules de la moelle osseuse (qui produit les cellules sanguines), les cellules des cheveux, de la peau et de la muqueuse de la bouche. Ce phénomène explique certains effets secondaires bien connus de la chimiothérapie, comme la chute des cheveux (ou alopécie) par exemple.

Quels sont les différents types ?

Une chimiothérapie peut être commencée avant une intervention chirurgicale : on parle alors de chimiothérapie « néo-adjuvante ». Elle a souvent pour but de faciliter l’opération en diminuant préalablement le volume de la tumeur. Par exemple dans le cancer du sein, elle permet de pratiquer des opérations moins mutilantes. Dans d’autres cas, le cancer localisé de l’œsophage par exemple, elle est pratiquée dans le but de réduire les risques de récidive.

La chimiothérapie est dite « adjuvante » lorsqu’elle est commencée après une opération chirurgicale. Elle a alors pour objectif d’éliminer les cellules cancéreuses qui seraient encore présentes dans le corps et qui n'ont pas été détectées par le bilan d'extension mais seraient capables de se manifester plusieurs années après la chirurgie en créant une rechute. Ce traitement adjuvant est en quelque sorte un traitement « préventif » de la rechute.

Enfin, en tant que traitement systémique, c’est-à-dire non localisé, la chimiothérapie est aussi un traitement essentiel de la maladie au stade métastatique, c’est-à-dire quand elle a quitté sa localisation d’origine pour migrer vers d’autres organes.

Il existe différents traitements de chimiothérapie en fonction de la nature des médicaments qui sont administrés. Les associations de traitements s’appellent des protocoles de chimiothérapie.

Comment ça se passe concrètement ?

Une chimiothérapie peut être administrée au cours d’un séjour hospitalier, en hospitalisation de jour (le cas le plus fréquent) ou à domicile.

La plupart des chimiothérapies sont administrées par voie intraveineuse. Pour éviter les perfusions répétées dans les veines, il est possible de mettre en place un cathéter (petit tuyau souple) ou une chambre implantable (petite boîte/réservoir de la taille d'une « capsule » posée sous la peau). Le choix se fait en fonction des préférences du patient et des exigences du traitement.

Les chimiothérapies peuvent aussi s’administrer par voie artérielle ou intramusculaire, ou encore par voie orale.

Parce que les produits de chimiothérapie sont également toxiques pour les cellules saines de l’organisme, il est nécessaire de procéder par cycles appelés aussi cures. Les médicaments sont généralement administrés pendant des périodes de 4 à 6 mois avec un intervalle de repos toutes les 2 ou 3 semaines permettant aux organes principaux, notamment la moelle osseuse, de retrouver un fonctionnement normal avant le démarrage d’un nouveau cycle.

Les effets indésirables d’une chimiothérapie sont liés à la toxicité des produits : fatigue liée à la baisse des globules sanguins, nausées et vomissements, inflammation de la bouche, diarrhée ou constipation, chute des cheveux. Fréquents, ces effets sont d’intensité variable selon les types de chimiothérapie et l’état de santé général du patient. La plupart peuvent être soulagés en cours de traitement par des moyens adaptés et disparaissent progressivement à l’arrêt du traitement.

Quels sont les progrès ?

Grâce aux progrès des techniques génomiques, on cherche de plus en plus à identifier, avant la prescription d'un traitement, si la tumeur sera susceptible de répondre à tel ou tel médicament. Cela permet d’adapter au mieux la chimiothérapie et d’augmenter les chances de succès du traitement.

Par ailleurs, si la majorité des tumeurs sont sensibles à l’action des chimiothérapies, on constate parfois qu’elles développent progressivement une résistance aux traitements. Les progrès visent alors à élaborer des stratégies thérapeutiques pour éviter ce phénomène : soit par la combinaison de plusieurs médicaments, soit par l’identification de marqueurs biologiques permettant de déterminer si une tumeur donnée est résistante à tel ou tel produit.

Qu’est-ce que c’est ?

La croissance de certains cancers est stimulée par des hormones. C’est le cas pour certains types de cancers du sein ou de la prostate par exemple. On dit de ces cancers qu’ils sont « hormonodépendants » ou « hormono- sensibles ». L’hormonothérapie consiste, dans ces cas là, à empêcher l’action stimulante des hormones sur les cellules cancéreuses. Elle permet ainsi d’empêcher le développement de ces tumeurs et leurs éventuelles métastases.

Quels sont les différents types ?

Il existe plusieurs techniques, qui peuvent être utilisées seules ou en association, en particulier :

• on empêche la fabrication des hormones impliquées dans la multiplication des cellules cancéreuses (en supprimant l’activité de la glande qui les produit par exemple, comme dans le cas d'une ablation des ovaires pour le cancer du sein)

• on a recours à des anti-hormones qui prennent la place de l’hormone naturelle au niveau des récepteurs hormonaux des cellules. C’est, par exemple, le mécanisme d’action du tamoxifène, une molécule largement utilisée dans le traitement du cancer du sein.

Comment ça se passe concrètement ?

Administrés par voie orale ou en injection intramusculaire, les traitements d’hormonothérapie peuvent être utilisés avant une opération chirurgicale pour diminuer la taille de la tumeur (en néo-adjuvant), après une opération pour réduire les risques de récidive (en adjuvant), ou comme traitement au long cours.

Les effets indésirables dépendent étroitement du type d’hormones impliquées et doivent être surveillés attentivement.

Au bout d’une période de durée variable, il peut se développer une résistance au traitement suivi. Dans ce cas, le traitement hormonal est modifié.

Quels sont les progrès ?

L’éventail des traitements d’hormonothérapie s’élargit grâce à la meilleure connaissance des caractéristiques moléculaires des cellules cancéreuses, d’une part, et à une meilleure prise en compte des mécanismes de résistance aux traitements, d’autre part.

Qu’est-ce que c’est ?

L’immunothérapie vise à remplacer ou modifier les défenses naturelles du corps humain. Elle est fondée sur l’idée que le système immunitaire voit les cellules cancéreuses comme des « étrangères » et qu'il est donc susceptible de les éliminer.

Quels sont les différents types ?

Plusieurs stratégies sont envisageables :

• l’immunothérapie dite « active » revient à stimuler, sur le principe de la vaccination, les défenses immunitaires du patient. Dans la pratique, le développement de vaccins thérapeutiques du cancer constitue encore une voie de recherche.

• l’immunothérapie dite « adoptive » consiste à greffer au patient des cellules destinées à agir contre les cellules cancéreuses. Jusqu’à présent, cette stratégie n’a démontré son utilité que dans certains cancers hématologiques (cancers du sang).

• l’immunothérapie appelée « passive » consiste à injecter, dans l’organisme du patient, des anticorps dirigés contre les cellules cancéreuses.

Quels sont les progrès ?

Dans une période récente, on a développé des médicaments plus spécifiques c'est-à-dire plus « ciblés » et donc plus efficaces que des molécules habituellement utilisées en immunothérapie (l'interféron, ou l’interleukine par exemple). L’immunothérapie passive a en effet bénéficié des avancées d'une technique qui permet de produire, en laboratoire, des anticorps spécifiques et identiques : on les appelle des anticorps monoclonaux parce qu'ils sont issus d'une seule cellule. Le trastuzumab (Herceptin®) pour certains cancers du sein, le rituximab pour les lymphomes ou le cetuximab pour les cancers du côlon sont des anticorps monoclonaux et font partie de ce que l’on appelle les thérapies ciblées.

Qu’est-ce que c’est ?

Le terme « thérapies ciblées » désigne des nouveaux traitements qui, comme leur nom l’indique, consistent à « cibler » précisément certaines caractéristiques des cellules cancéreuses. Les progrès de la connaissance en biologie des tumeurs ont en effet permis d’identifier avec précision le rôle joué par un certain nombre de molécules dans le développement d’un cancer et de ses métastases. En s’attaquant à ces molécules, les thérapies ciblées visent à une plus grande efficacité et, parce qu’elles ne sont pas dirigées vers les cellules saines, entraînent moins d’effets secondaires que les chimiothérapies classiques.

Quels sont les différents types ?

Dans ce domaine thérapeutique en plein développement, plusieurs types de « cibles » peuvent être visées par les traitements :

• les facteurs qui agissent sur la croissance cellulaire ;

• les facteurs qui favorisent la formation de vaisseaux sanguins alimentant la tumeur (ce qu’on appelle l’angiogenèse) ;

• les facteurs qui déclenchent le mécanisme de mort programmée des cellules défectueuses (ce qu’on appelle l’apoptose).

Cette liste n’est pas exhaustive car, au fur et à mesure des découvertes, de nouvelles cibles viennent s’y ajouter.

Comment ça se passe concrètement ?

Administrées en perfusion ou par voie orale, les thérapies ciblées sont surtout prescrites en complément d’une chimiothérapie classique. Avec quelques années de recul, on observe que leur efficacité ne s'exerce pas de la même manière pour tous les patients.

Ces thérapies sont en général mieux tolérées que les chimiothérapies. Cependant, elles ne sont pas totalement dépourvues d'effets secondaires. Comme pour tout traitement, une discussion avec l’équipe médicale est indispensable pour évaluer le rapport entre les bénéfices et les risques du traitement.

Quels sont les progrès ?

Les thérapies ciblées ont profondément modifié la prise en charge de certains types de cancer.

Ainsi par exemple, le Glivec® a révolutionné le traitement de deux formes de cancer. Pour les patients atteints de GIST (tumeur stromale digestive qui touche plus d’un millier de personnes chaque année en France), le taux de survie un an après le diagnostic était de seulement 30% avant l’apparition du Glivec®, il est de 90% aujourd’hui. Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (plusieurs centaines de nouveaux cas par an en France), le taux de survie 5 ans après le diagnostic était d’environ 35%, il est aujourd’hui de 90%.

Autre exemple, pour une certaine forme de cancer du sein, dite HER2+, qui représente 15 à 20% des cancers précoces du sein. L’Herceptin® (trastuzumab), en traitement adjuvant après une chimiothérapie, a permis de faire baisser significativement le risque de décès au bout d’un à deux ans de traitement (- 33%).

De façon générale, les progrès attendus visent à définir de nouvelles cibles et à mieux comprendre les mécanismes d’apparition de la résistance aux thérapies ciblées. Ils visent également à terme à être capable de définir, pour un patient donné, un traitement adapté en fonction de certains critères biologiques des tumeurs.